Kopzorgen over een kernreactor: behandeling van anderhalf miljoen kankerpatiënten op het spel

In het huis van Koos Grobben (78) in Weesp rinkelt de telefoon. Het is 6 februari 2022. Hij schrikt: morgen krijgt hij in het Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis in Amsterdam de behandeling die de kanker in zijn lijf moet afremmen. Waarom bellen ze hem nu? Er zal toch niets zijn?

Grobben weet dat hij niet meer zal genezen. In 2018 werd hij geopereerd aan een neuro-endocriene tumor in zijn dunne darm. Die is weg – gelukkig – maar de artsen hebben hem verteld dat de uitzaaiingen in de lever niet meer weggaan. Vier tot maximaal zes infuusbehandelingen kunnen de groei van de uitzaaiingen afremmen. Bij bijna de helft van de patiënten worden de uitzaaiingen kleiner. Zo blijft de ziekte vooralsnog onder controle. ‘Ik heb er weer een jaartje bij gekregen’, zei Grobben na de laatste behandeling tegen iedereen. Of het echt een jaar is, weet hij niet. Kanker houdt zich niet aan kalenders. Maar zolang Grobben nog als gids op forteiland Pampus kan rondbanjeren, hoor je hem niet klagen.

Extra levensjaren dankzij lutetium-177

De behandeling van Grobben heet in medische termen Peptide Receptor Radionuclide Therapie (PRRT). Nederland liep al snel voorop met dit vernuftige staaltje nucleaire geneeskunde. In 2008 vloog de inmiddels overleden Apple-topman Steve Jobs in zijn privéjet speciaal naar Nederland om zich in het Erasmus MC te Rotterdam te laten behandelen. De behandeling was toen nog experimenteel.

Sinds 2017 wordt PRRT in heel Europa vergoed. Daarbij krijgen patiënten een infuus met de medische isotoop lutetium-177, die de grondstof vormt van het medicijn. Het stofje wordt van tevoren gebonden aan een stukje eiwit dat precies lijkt op het lichaamseigen eiwit dat zich bindt aan dit soort tumorcellen. Op het moment dat het medicijn via de bloedbaan de lever passeert, herkennen grijpertjes op de uitgezaaide tumorcellen het stukje eiwit en pakken het vast, waarna de ioniserende straling zijn werk doet en de kankercel doodt.

Alleen patiënten die voldoende grijpertjes op hun tumorcellen hebben, komen voor de behandeling in aanmerking. En al kan de behandeling patiënten met neuro-endocriene kanker niet genezen, ze krijgen er vaak wel levensjaren bij. Bovendien onderdrukt de behandeling de symptomen van neuro-endocriene tumoren, want die maken in een razend tempo hormonen en hormoonachtige stofjes aan. Het gevolg: opvliegers, benauwdheid, diarree, misselijkheid, duizeligheid, jeuk, gewichtsverlies, maagzuur, hartkloppingen en buikpijn.

Uitstel

In Weesp, op die gewone februaridag, neemt Koos Grobben de telefoon op. Hij hoort dat zijn behandeling niet kan doorgaan: er is een tekort aan medische isotopen. Wereldwijd zijn er zes kernreactoren die de stoffen kunnen maken, in Nederland, België, Polen, Zuid-Afrika, Australië en Tsjechië. Bijna allemaal zijn ze stokoud en daardoor hebben ze regelmatig storingen. Daarom is afgesproken dat kernreactoren nooit op hetzelfde moment stilliggen voor gepland onderhoud. De kernreactor in België was nu aan de beurt. Het probleem lag in Nederland: door een lekkage in de kelder is de kernreactor in Petten buiten werking gesteld. ‘Petten’ voorziet wereldwijd in 30 procent van de behoefte aan medische isotopen en in Europa zelfs rond 70 procent. Alleen al in Nederland zullen honderden kankerpatiënten wekenlang moeten wachten op hun behandeling. Grobben is een van die patiënten.

‘Die dag vergeet ik nooit meer’, zegt de 78-jarige gids uit Weesp. ‘Ik dacht alleen maar: en nu? Ik wilde de artsen ook niet lastigvallen, die waren zo druk bezig. Nee, boos was ik niet, wel vreselijk angstig. Ik wist dat de behandelingen zorgvuldig achter elkaar waren gepland. Zou het uitstel van invloed zijn op het verloop van mijn ziekte?’

Een week later ligt Koos Grobben alsnog in het ziekenhuisbed, klaar voor de behandeling. Hij heeft al een middel tegen misselijkheid gekregen. Via het infuus in zijn arm sijpelt een nierbeschermend middel zijn lichaam in. Straks zal hij 24 uur in eenzaamheid doorbrengen op deze kamer. Vanwege de ioniserende straling mag hij geen bezoek ontvangen. Grobben heeft zich er mentaal op voorbereid. Hij is opgelucht dat de behandeling nu wel kan plaatsvinden.

Plannen voor een nieuwe Nederlandse reactor

Het is niet de eerste keer dat de kernreactor in Petten problemen heeft. Al twintig jaar loopt de reactor op zijn laatste benen. Voor de overheid is het project al jaren een hoofdpijndossier. De ene minister na de andere schuift in de loop der jaren de beslissing voor de bouw van een volledig nieuwe kernreactor op de lange baan. Het kabinet stelt als voorwaarde dat zo’n project privaat wordt gefinancierd. Dat blijkt niet realistisch: potentiële investeerders die honderden miljoenen in het project moesten stoppen, haken af nadat de kosten voor de ontwikkeling zijn verdubbeld naar ongeveer twee miljard euro. Samen met de lange bouwtijd van de reactor is de onderneming voor geldschieters onaantrekkelijk. Acht jaar lang wel kosten, maar geen omzet: veel te riskant. Na overheidsleningen van in totaal 226 miljoen euro komt het project nog altijd niet van de grond.

De situatie brengt de overheid in een spagaat, ook door de komst van een nieuwe speler op de markt. Het Amerikaanse bedrijf Shine wil tweehonderd miljoen investeren om in Veendam een nieuwe isotopenfabriek te vestigen met acht deeltjesversnellers en minder nucleair afval. Wel vraagt Shine herhaaldelijk om een situatie van eerlijke concurrentie, dus zonder staatssteun aan de nieuwe Pallas-reactor in Petten. Dat gelijke speelveld komt er, bevestigt minister Ernst Kuipers in maart dit jaar nog in een brief aan Shine: ‘U kunt ervan uitgaan dat de Nederlandse overheid geen partijen voortrekt, eerlijke mededinging nastreeft en dat gelijke kansen zullen worden geboden.’

Nogmaals uitstel

In het Antoni van Leeuwenhoek komt een verpleegkundige de kamer van Koos Grobben binnen. Ze moet vast nog iets controleren, denkt de patiënt. Maar dat is het niet. Verbijsterd kijkt hij toe hoe de verpleegkundige het infuus uit zijn arm verwijdert. De vrachtwagen met de medische isotopen die onderweg was naar het ziekenhuis heeft pech, vertelt ze. Zijn behandeling gaat opnieuw niet door. Grobben belt zijn vrouw Ans, die direct naar hem toe komt. Zwijgend lopen ze naast elkaar door de ziekenhuisgangen naar de parkeergarage, om terug naar huis te gaan. Grobben voelt zich leeg. Nadenken lukt niet meer. Eenmaal thuis bespreekt hij de situatie met Ans. Wat kunnen ze doen? Wanneer zou hij de behandeling dan wel kunnen krijgen?

De onzekere situatie met de medische isotopen leidt ook tot kopzorgen bij de artsen die medische isotopen gebruiken voor diagnostiek en behandeling van patiënten. Andor Glaudemans, nucleair geneeskundige in het Universitair Medisch Centrum Groningen, hoogleraar aan de Rijksuniversiteit Groningen en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, moest begin dit jaar ‘met lood in zijn schoenen’ patiënten afbellen. ‘Voor veel patiënten is de behandeling met isotopen letterlijk het laatste redmiddel, in die zin dat ze er járen bij kunnen krijgen. Om dan te moeten vertellen dat de behandeling niet door kan gaan omdat het stofje er niet is: dat is ook voor een arts verschrikkelijk.’

Beperkt houdbaar

In Nederland worden jaarlijks ongeveer vierhonderdduizend diagnostische scans uitgevoerd en vierduizend therapeutische behandelingen met radioactieve isotopen verricht bij mensen met kanker of een andere ernstige aandoening. Neuro-endocriene tumoren zijn dus maar een van de vele toepassingsgebieden. Wie denkt dat ziekenhuizen een grote opslag van radioactief materiaal hebben, heeft het mis. Omdat isotopen hun radioactiviteit snel kwijtraken, kan er geen voorraad worden aangelegd.

Met cyclotrons – deeltjesversnellers – kunnen een paar ziekenhuizen in Nederland kortlevende isotopen maken. Die behouden hun werking enkele uren. Ze zijn alleen geschikt voor diagnostiek, bijvoorbeeld voor gebruik in een PET-scanner om hartaandoeningen op te sporen of tumoren in beeld te brengen. De in reactoren geproduceerde radio-isotopen zijn relatief lang houdbaar, tot een week en soms nog langer.

Toch steun voor de Pallas-reactor

September 2022. Glaudemans opent zijn e-mail en leest dat er binnenkort nieuws komt vanuit het ministerie van Volksgezondheid. Op Prinsjesdag is het zover: Kuipers maakt bekend dat het kabinet jaarlijks 129 miljoen euro staatssteun aan de Pallas-reactor wil verlenen, tien jaar lang, een bedrag dat vrijkomt uit de geschrapte vergoeding van vitamine D uit het basispakket vanaf 2023.

Honderd procent zekerheid is er ook nu nog niet, want er ontbreekt nog 330 miljoen voor de bouw van de nieuwe kernreactor. Met de tien jaar durende staatssteun hoopt het ministerie alsnog private investeerders over de streep te trekken. Daarnaast moet de Europese Commissie nog beoordelen of de beoogde Nederlandse staatssteun voor de Pallas-reactor geoorloofd is. Shine wacht het salomonsoordeel niet af. In een persbericht zegt het bedrijf naar de Europese rechter te stappen.

Belang van voldoende medische isotopen

De beroepsvereniging van nucleair geneeskundigen, de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, is blij met het voorgenomen besluit van het ministerie van Volksgezondheid: ‘Hiermee wordt het belang van medische isotopen voor patiënten duidelijk erkend.’ Maar zelfs mét de nieuwe Pallas-reactor zullen er de komende jaren tekorten ontstaan, verwacht voorzitter Glaudemans, al was het alleen maar omdat die pas rond 2030 zal gaan draaien.

Ondertussen komen er steeds meer innovaties in de nucleaire geneeskunde bij. Jaarlijks krijgen wereldwijd dertig miljoen mensen met zestig verschillende ziektebeelden een diagnose of een behandeling dankzij de nucleaire geneeskunde. En die cijfers nemen alleen maar toe, zegt de Groningse hoogleraar. ‘Zo’n twintig jaar geleden was de nucleaire geneeskunde een klein specialisme. Nu zit er een nucleair geneeskundige bij elk multidisciplinair overleg in het ziekenhuis aan tafel.’

Marcel Stokkel, nucleair geneeskundige in het Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis, wijst op een nieuwe behandeling voor een groep patiënten met uitgezaaide prostaatkanker: lutetium-177-PMSA-therapie. ‘Patiënten leven langer met deze behandeling én de kwaliteit van hun leven wordt beter. Tot nu toe kan alleen ons ziekenhuis en het Meander Medisch Centrum in Amersfoort de therapie aanbieden als vergoede zorg, omdat wij het medicijn zelf kunnen maken.’

Prijzige medicatie en groeiende patiëntenaantallen

Beide ziekenhuizen zijn voor de grondstoffen van het medicijn nog altijd afhankelijk van een kernreactor. Andere ziekenhuizen zullen zijn aangewezen op de levering door de farmaceutische industrie – maar ook die heeft zo’n reactor nodig om het medicijn te kunnen produceren. Tot overmaat van ramp moeten de ziekenhuizen in Amsterdam en Amersfoort om de behandeling te kunnen aanbieden ook nog eens flink in de buidel tasten. Zo kocht farmaceut Novartis het middel tegen neuro-endocriene tumoren op, registreerde het bij het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) als behandeling tegen een zeldzame ziekte en vervijfvoudigde de prijs. Daarmee komt de prijs van vier kuren op 92 duizend euro.

Voor de behandeling van prostaatkanker zal dat niet anders gaan, denkt Stokkel. ‘Als artsen bemoeien we ons niet met de politiek: wij willen alleen dat de behandeling beschikbaar komt voor zoveel mogelijk patiënten met uitgezaaide prostaatkanker. Volgend jaar komen er alleen in Nederland weer vijfduizend patiënten bij die in aanmerking komen voor de therapie. Als er een storing is bij de kernreactor, hebben we onmiddellijk een probleem.’

Gids Koos Grobben is net terug van een wandeltocht. De laatste behandeling kreeg hij drie maanden geleden. Door de ziekte heeft hij minder energie dan voorheen. Hij heeft straks een middagslaapje nodig. Maar zijn laatste scans laten zien dat de uitzaaiingen zijn gestopt met groeien. Twee grotere uitzaaiingen in de lever zijn zelfs wat gekrompen. ‘Toen ik dat hoorde, kon ik wel een gat in de lucht springen. Dat mijn behandeling niet is vastgelopen door het stilliggen van de kernreactor, is een groot geluk. Dat maakt van mij een blijmoedig mens.’